Вальдоксан

Все антидепрессанты, о которых обычно говорят — СИОЗС, СИОЗСН, трициклические, — так или иначе удерживают серотонин и норадреналин в синапсе. Агомелатин так не делает вообще: по данным исследований связывания он не влияет на захват моноаминов. Это единственный мелатонергический антидепрессант в нашем каталоге — единственный, у которого действие начинается не с моноаминовой системы, а с внутренних часов. (Миртазапин на переносчик серотонина тоже не действует, но работает через блокаду α2-адренорецепторов, то есть всё равно через моноамины.)

• Он агонист мелатониновых MT1- и MT2-рецепторов — то есть работает как сам мелатонин: перезапускает внутренние часы, сдвигает засыпание на более раннее время, восстанавливает нормальную структуру сна.
• Он блокирует серотониновые 5-HT2C-рецепторы — это снимает торможение с дофаминовой и норадреналиновой передачи во фронтальной коре. Именно это считают собственно антидепрессивным механизмом. При этом уровень серотонина в межклеточном пространстве не меняется.
• Никакого сродства к α- и β-адренорецепторам, гистаминовым, холиновым, дофаминовым и бензодиазепиновым рецепторам — отсюда отсутствие «классического» набора побочных эффектов.

Практический смысл: препарат не «разгоняет серотонин», а чинит режим. Если депрессия идёт вместе со сбитыми сутками — поздним засыпанием, разорванным сном, разбитостью с утра, — мишень выбрана точно. Если сна и режима проблема не касается, преимущество агомелатина перед другими антидепрессантами уже неочевидно (см. раздел с исследованиями).

Что происходит со сном

По данным инструкции и EMA, у пациентов с депрессией 25 мг агомелатина увеличивают продолжительность фазы медленного сна, не меняя количество и продолжительность фаз быстрого сна; засыпание наступает раньше, качество сна улучшается уже с первой недели, при этом дневной заторможенности не возникает и внимание с памятью не страдают.

Важная оговорка, которую редко пишут: объективные показатели сна (полисомнография) у агомелатина подтверждены хуже, чем субъективные. Систематический обзор с метаанализом 30 исследований (J Affect Disord, 2026) сравнил агомелатин, миртазапин и тразодон: все три улучшают самоощущение сна и снижают баллы депрессии, но у агомелатина убедительного эффекта на объективные параметры сна авторы не нашли — в отличие от миртазапина, который достоверно увеличивал общее время сна, долю медленного сна и эффективность сна.

Главное, что нужно знать до первой таблетки: печень

Агомелатин — препарат с обязательным лабораторным контролем. Это не формальность и не перестраховка производителя:

• в клинических исследованиях повышение АЛТ и/или АСТ более чем в 3 раза выше верхней границы нормы наблюдалось у 1,1% принимавших агомелатин 25/50 мг против 0,7% на плацебо (инструкция РФ); по данным EMA — у 1,2% на дозе 25 мг и 2,6% на дозе 50 мг против 0,5% на плацебо, то есть риск растёт вместе с дозой;
• после регистрации зарегистрированы случаи поражения печени, включая печёночную недостаточность, повышение ферментов более чем в 10 раз, гепатит и желтуху. Большинство — в первые месяцы лечения. Об этом Росздравнадзор в письме от 18.06.2024 обязал производителя дописать в инструкцию;
• поражение носит преимущественно гепатоцеллюлярный характер, и после отмены препарата трансаминазы, как правило, возвращаются к норме.

Отсюда правило: анализ крови на АЛТ и АСТ сдают до начала лечения и потом по графику (полная таблица — в разделе о дозировании). Если врач назначил агомелатин и не назначил печёночные пробы — это повод спросить про них самому.

Красные флаги — прекратить приём и обратиться к врачу

• Тёмная моча, светлый кал, желтизна кожи или белков глаз, боль в правом подреберье, необычная стойкая утомляемость — возможные признаки поражения печени. Это главный красный флаг агомелатина.
• Рост АЛТ/АСТ более чем втрое выше нормы в анализе — приём прекращают, анализ повторяют и наблюдают до нормализации.
• Усиление тревоги, ажитация, суицидальные мысли — особенно в первые недели и у пациентов младше 25 лет.
• Мания или гипомания — резкий подъём настроения, бессонница без чувства усталости, грандиозные планы; при появлении симптомов мании препарат отменяют.
• Отёк лица, отёк Квинке, крапивница — редкие реакции гиперчувствительности.

Первые две недели — чего ожидать

Секс, вес и отмена — почему агомелатин вообще вспоминают

Сексуальная функция. В сравнительном исследовании у пациентов в ремиссии агомелатин показал численную (статистически незначимую) тенденцию к меньшей частоте сексуальной дисфункции, чем венлафаксин, а объединённый анализ исследований по шкале ASEX не выявил связи агомелатина с сексуальной дисфункцией; у здоровых добровольцев он сохранял сексуальную функцию в сравнении с пароксетином (EMA SmPC). Это и есть основание для строчки «без сексуальных ПЭ», которой агомелатин упоминается в наших материалах про бупропион и СИОЗС.

Вес — здесь нужна осторожность с формулировками. Инструкция РФ прямо утверждает, что приём агомелатина не влияет на массу тела. Европейская инструкция в разделе «Лабораторные и инструментальные данные» указывает увеличение массы тела как «часто», а снижение — как «нечасто»; частоты для этих пунктов оценены по спонтанным сообщениям, а не по контролируемым исследованиям. Два документа противоречат друг другу, и мы не выбираем удобный: агомелатин не относится к препаратам, от которых закономерно набирают вес, как миртазапин, но «нулевого влияния на вес» ему приписывать нельзя — вес на терапии всё равно стоит отслеживать. В таблице побочных эффектов этот пункт приведён с частотой «часто» и пометкой об источнике.

Отмена. Это редкий случай, когда постепенное снижение дозы не требуется: в европейской инструкции прямо написано, что при прекращении лечения тапер не нужен, а в специальном исследовании по шкале DESS резкое прекращение приёма агомелатина не вызывало синдрома отмены. Сравнение с другими молекулами — в статье про синдром отмены антидепрессантов. Отдельная оговорка: если агомелатином заменяют СИОЗС или СИОЗСН, симптомы отмены всё равно возможны — но это отмена предыдущего препарата, а не действие агомелатина.

Алкоголь. Совмещать не следует. Дело не только в общем правиле «алкоголь и антидепрессанты»: алкоголь бьёт по той же мишени, по которой у агомелатина главный риск, — по печени. Злоупотребление алкоголем в инструкции указано как фактор, требующий особой осторожности при назначении.