Информация на сайте — справочная. При подозрении на депрессию — обратитесь к врачу.
Симптомы
Диагноз требует ≥5 симптомов в течение ≥2 недель, включая хотя бы один из ключевых (сниженное настроение или ангедония).
Ключевые (хотя бы один)
- Сниженное настроение большую часть дня, почти каждый день.
- Ангедония — утрата интереса/удовольствия от ранее значимых занятий.
Дополнительные
- Значимое изменение веса (>5% за месяц) или аппетита.
- Бессонница или гиперсомния почти каждый день.
- Психомоторное возбуждение или заторможенность (заметно окружающим).
- Усталость, потеря энергии почти каждый день.
- Чувство собственной никчёмности или чрезмерной/неадекватной вины.
- Снижение способности мыслить, концентрироваться, принимать решения.
- Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли с планом или без, попытка суицида.
Атипичные особенности (отдельный подтип)
- Реактивность настроения (улучшается в ответ на позитивные события).
- Значимая прибавка веса или повышение аппетита.
- Гиперсомния (10+ часов сна).
- Свинцовый паралич (тяжесть в конечностях).
- Стойкая чувствительность к межличностному отвержению.
Меланхолические особенности
- Потеря удовольствия от ВСЕХ или почти всех занятий.
- Отсутствие реактивности на позитивные события.
- Утренние ухудшения настроения.
- Раннее пробуждение (на 2+ часа раньше обычного).
- Значимая анорексия и потеря веса.
- Заметная психомоторная заторможенность или ажитация.
Дифференциальный диагноз — критично
- Биполярная депрессия: были ли когда-либо периоды повышенного настроения, гиперактивности, сниженной потребности во сне (3+ дней подряд)? Если да — диагноз меняется на F31, и СИОЗС в монотерапии противопоказаны.
- Дистимия (F34.1): хронический подпороговый фон 2+ лет.
- Расстройство адаптации: явная связь со стрессором, симптомы <6 мес.
- Послеродовая депрессия: в течение 4–6 недель после родов.
- Сезонная депрессия: зимний паттерн, ремиссия летом.
- Соматическое заболевание: гипотиреоз, болезнь Кушинга, рассеянный склероз.
Причины
Депрессия — биопсихосоциальное заболевание, не «слабость воли» и не «плохое настроение». Современная модель выделяет три уровня причин:
Биологические
- Генетика: наследуемость 30–40%; риск повышается у родственников первой линии в 2–3 раза.
- Нейрохимия: дисбаланс серотонина, норадреналина, дофамина в ключевых структурах (префронтальная кора, гиппокамп, миндалевидное тело).
- Нейроэндокринная ось: дисрегуляция оси ГГН (гипоталамус — гипофиз — надпочечники), повышенный уровень кортизола.
- Нейровоспаление: у части пациентов повышенные маркеры воспаления (IL-6, CRP).
Психологические
- Когнитивные искажения по Беку — «триада депрессии»: негативные мысли о себе, мире, будущем.
- Перфекционизм, выученная беспомощность, низкая самооценка.
- Незавершённое горе, травмы в анамнезе.
Социальные / средовые
- Стрессовые жизненные события: утрата близкого, разрыв отношений, потеря работы.
- Хронический стресс — финансовый, профессиональный, межличностный.
- Социальная изоляция, дефицит поддержки.
- Хронические соматические заболевания (хроническая боль, онкология, эндокринные).
Особые причины (вторичная депрессия)
- Гипотиреоз — обязательно исключать через ТТГ.
- Дефицит витамина D, B12, фолатов.
- Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз — депрессия в составе нозологии.
- Лекарственная депрессия: бета-блокаторы (пропранолол), интерфероны, кортикостероиды длительно.
- Алкоголь — депрессогенный эффект при хроническом употреблении.
Диагностика
Диагноз ставится клинически на основании DSM-5 или МКБ-10/11 критериев — инструментальной/лабораторной диагностики депрессии как таковой не существует.
Опросники для скрининга и оценки тяжести
- PHQ-9 — Patient Health Questionnaire-9 — стандарт первичного звена. 5–9 баллов — лёгкая, 10–14 — умеренная, 15–19 — умеренно тяжёлая, 20–27 — тяжёлая.
- HAM-D (шкала Гамильтона) — клинический стандарт в исследованиях.
- BDI-II — Beck Depression Inventory.
- MADRS — Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale.
Обязательный минимум при первичной оценке
- Полный психиатрический анамнез + семейный анамнез.
- Вопрос о маниакальных/гипоманиакальных эпизодах — для исключения биполярного.
- Скрининг суицидального риска — прямые вопросы о суицидальных мыслях, планах, попытках.
- Оценка функционирования (работа, отношения, самообслуживание).
- Скрининг употребления алкоголя/ПАВ.
Лабораторное обследование — для исключения вторичных причин
- ТТГ — обязательно (гипотиреоз даёт «псевдодепрессию»).
- Общий анализ крови — для исключения анемии.
- 25-OH-витамин D, B12, фолаты — по показаниям.
- Глюкоза, печёночные пробы.
- При первичном эпизоде в позднем возрасте — нейровизуализация (исключение опухоли, инсульта).
Когда срочно к врачу
- Активные суицидальные мысли с планом или средствами.
- Психотические симптомы (бред, галлюцинации).
- Тяжёлое заторможенное состояние, отказ от еды и питья.
- Депрессия с маниакальными эпизодами в анамнезе (биполярная).
Лечение
Современное лечение депрессии — комбинация фармакотерапии и психотерапии. При лёгкой/умеренной депрессии каждая модальность работает сопоставимо; при тяжёлой и рекуррентной — комбинация эффективнее.
Фармакотерапия первой линии
СИОЗС — старт для большинства
- Сертралин — нейтральный профиль, широкий спектр, безопасен при беременности.
- Эсциталопрам — самый чистый профиль интеракций, у пожилых max 10 мг.
- Флуоксетин — активирующий, длинный T1/2, низкий риск синдрома отмены.
- Пароксетин — седативный, эффективен при сопутствующей тревоге; жёсткий синдром отмены.
СИОЗСН — при резистентности к СИОЗС или сопутствующей боли
- Венлафаксин — резистентная депрессия, ГТР; дозозависимый профиль.
- Дулоксетин — депрессия + хроническая боль / фибромиалгия.
Атипичные
- Бупропион — без сексуальных ПЭ, при апатии; в РФ доступ ограничен.
- Миртазапин — при бессоннице, сниженном аппетите; вызывает прибавку веса.
- Агомелатин — мелатонергический, без сексуальных ПЭ; контроль печени.
- Вортиоксетин — мультимодальный, мягкий по когнитивным и сексуальным ПЭ.
ТЦА и ИМАО — резерв при неудаче новых классов
- Амитриптилин, кломипрамин — эффективны при тяжёлой/резистентной депрессии, но хуже переносятся.
- ИМАО (моклобемид) — при атипичной депрессии; диета с ограничением тирамина.
Психотерапия
- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — золотой стандарт. 12–20 сессий. Эффект сопоставим с фармакотерапией при лёгкой/умеренной.
- Межличностная терапия (IPT) — фокус на отношениях, потерях, ролевых переходах.
- Психодинамическая, поведенческая активация, mindfulness-based — при определённых профилях.
Резистентная депрессия (нет ответа на 2 курса)
После 2 неудачных курсов АД — переоценка диагноза + одна из следующих стратегий ([STAR\*D](/issledovaniya/stard) показал, что добавочно 25–30% достигают ремиссии после смены/аугментации):
- Смена класса — переход с СИОЗС на СИОЗСН/атипичный.
- Аугментация:
- Литий — классическая аугментация, требует контроля уровня в крови.
- Кветиапин XR — малые дозы (150–300 мг) как добавка к АД.
- Арипипразол — низкие дозы (2–10 мг) как добавка.
- Миртазапин + СИОЗС — «калифорнийский ракетный коктейль».
- Трийодтиронин (T3) — у части пациентов с эутиреозом.
- Кетамин / эскетамин (Spravato) — для тяжёлой резистентной; быстрый эффект (часы).
- ЭСТ (электросудорожная терапия) — золотой стандарт при тяжёлой/жизнеугрожающей депрессии (психотической, кататонической, с активной суицидальностью).
- ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция) — амбулаторно, для умеренно-тяжёлой резистентной.
Длительность курса
Подробно — в статье Как долго принимать антидепрессанты. Минимум 9–12 месяцев на эффективной дозе после ремиссии. При рекуррентном течении — многолетняя или пожизненная терапия.
Особые группы
Беременные и кормящие
Сертралин — часто первый выбор СИОЗС (наибольшая база регистров безопасности, низкий перенос в молоко). Решение — коллегиально с акушером.
Дети и подростки
В РФ преимущественно с 18 лет. FDA одобрил флуоксетин с 8 лет при депрессии, эсциталопрам с 12 лет. Boxed warning по суицидальным мыслям — плотный мониторинг первых 2–4 недель. КПТ обязательна — у подростков часто эффективнее монотерапии АД.
Пожилые ≥65 лет
Стартовые дозы вдвое ниже. Контроль гипонатриемии (SIADH), QT, кровотечений. Препараты выбора — эсциталопрам, сертралин, миртазапин (при сниженном аппетите). Избегать ТЦА (антихолинергические эффекты).
Послеродовая депрессия
3–5% женщин. Скрининг — Edinburgh Postnatal Depression Scale. Если ГВ — сертралин предпочтителен. Психотерапия + поддержка семьи. При тяжёлой — стационар (риск суицида матери, риск для младенца).
Самопомощь — что работает дополнительно
- Физическая активность: 30 мин аэробной нагрузки 3–5×/неделя — эффект сопоставимый с АД при лёгкой депрессии (метаанализы).
- Гигиена сна: регулярный режим, без экранов перед сном, утром свет.
- Социальные контакты — не изоляция; даже короткие встречи помогают.
- Светотерапия — при сезонном паттерне, 10 000 люкс утром 30 мин.
- Ограничение алкоголя — депрессогенный эффект при регулярном употреблении.
- Mindfulness, медитация — доказательная база для профилактики рецидива.
Что НЕ работает — мифы
- «Соберись, у других хуже» — депрессия не лечится силой воли.
- БАДы, гомеопатия — нет доказательной базы при клинической депрессии.
- Зверобой — слабая эффективность при лёгкой депрессии, опасные интеракции с АД (риск серотонинового синдрома).
- Алкоголь «для расслабления» — депрессоген, усугубляет.
- «Просто отвлекись путешествием» — не лечит, может временно маскировать.
Прогноз
- ~50% выздоравливают полностью после первого эпизода и не возвращаются.
- ~30% переживают рекуррентный паттерн.
- ~20% — хроническое течение или дистимия.
- Лечение значимо улучшает прогноз: ремиссия после 1-го курса АД — ~30%, после 2-го этапа (смена/аугментация) — кумулятивно ~50%, после 4 этапов — до 67% ([STAR\*D](/issledovaniya/stard)).